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ガン、腎臓病、心臓病、糖尿病、白血病など病気やケガをしたときの保険の使い方を教えます。

病気やケガをした時にためになる健康保険のお話(3)

W 医療費が高額になった場合

高額療養費

1ヶ月の医療費が高額になった場合に一定額以上の医療費は返還される
(もしくは一定額以上の医療費は取らない)制度です

1 しくみ

・家族別、病院別(ケースによっては診療科別)に医療費を計算します。
 その際、通院と入院も分けて計算してください。
 ただし、入院時食事療養費(食事費)、入院時生活療養費、健康保険の適用外のものは
 ここで言う医療費には含みませんので医療費から除きます。
・それぞれまとめた額が21000円以上のものを合算してください
・合算した額が一定額(*)以上ある場合にはその超えた額が還付されます。
 また、ケースによっては先に精算処理をしている場合もあります
 (窓口での支払いが限度額までとなってます。))

*基準額

a)70歳未満の方の場合
区分 限度額 多数回該当*3
上位所得者*1 150,000+(医療費ー500,000)×1% 83,400円
一般 80,100+(医療費ー267,000)×1% 44,400円
低所得者*2 35400円 24,600円
*1 上位所得者

標準報酬月額が53万円以上の被保険者および被扶養者

*2 低所得者

市区町村民税の非課税者・免除者および低所得者の限度額による高額療養費の支給があれば生活保護の保護を要しない被保険者および被扶養者

*3 多数回該当

直近12月以内の間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4ヶ月目からの自己負担限度額

b)70歳以上の方の場合

・ 通院の場合

区分 限度額
現役並み所得者 *1 44400
一般 12000
低所得者1 *2 8000
低所得者2 *3 8000

*1 現役並み所得者

標準報酬月額28万円以上の被保険者および標準報酬月額28万円以上の老人医療受給対象者の被扶養者

*2 低所得者1

・被保険者と全被扶養者に所得がない場合
・負担軽減があれば生活保護を必要としなくて済む場合

*3 低所得者2

・被保険者が市区町村民税の非課税者・免除者
 (老人医療の場合は世帯非課税・免除の場合)
・負担軽減があれば生活保護を必要としなくて済む場合

・ 入院・世帯合算の場合

区分 限度額 多数回該当
現役並み所得者 80,100+(医療費ー267,000)×1% 44,400
一般 44400
低所得者1 8000
低所得者2 8000
2 高額療養費の手続きについて
a)70歳未満の場合

ア 入院の場合

入院の場合は医療費の自己負担額が限度額を超えた場合には所定の手続をとることにより、1人・1ヶ月の病院での窓口負担は限度額となります。

(手続)

限度額適用認定書の交付申請を保険者(社会保険事務所または健康保険組合)にします。

限度額適用認定書が交付されます

自己負担適用認定書を窓口に提出(これは各医療機関に確認してください)

イ 通院・世帯合算の場合

領収書を添付の上、高額療養費支給申請書を健康保険の場合は会社のある社会保険事務所または保険組合、国民健康保険の場合はお住まいの市町村へ提出してください。
また場合によっては所定の手続をとることによって窓口での支払いを限度額までにすることも出来る模様です

b)70歳以上の場合

ア)入院の場合

入院の場合は窓口での支払いについては限度額までとなります。

イ)通院の場合

個人単位ですべての支払った医療費を合算するここが出来、その合算した額が限度額を超えた場合には超えた分については還付されます。申請は高額療養費支給申請書にて健康保険の場合は社会保険事務所または健康保険組合、国民健康保険の場合は市町村へ申請してください

ウ)世帯合算

家族すべての支払った医療費(ただし、高額療養費として還付された部分は除きます)をすべて合算して、その額が限度額を超えた場合に還付されます。申請は高額療養費支給申請書にて健康保険の場合は社会保険事務所または健康保険組合、国民健康保険の場合は市町村へ申請してください

3長期高額特定疾病患者に対する高額療養費
ア)長期高額特定疾病とは
  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  2. 血友病
  3. HIV
イ)高額療養費基準額(自己負担の限度額)

10000円
(ただし、70歳未満で標準報酬月額が53万円以上ある方とその被扶養者に関しては20000円となります

事務所連絡先

〒661−0951
兵庫県尼崎市田能4丁目5−18
北方社会保険労務士事務所
TEL 06−6492−3356
FAX 06−6492−3359
MAIL kitakatasr@yahoo.co.jp

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